Moderiert wurde die am 14. April aufgezeichnete Veranstaltung von Priv.-Doz. Dr. Insa Emrich (Homburg), Dr. Brigitte Öhm und Prof. Dr. Gunnar Heine (beide Frankfurt am Main). Die Diskussion benannte Defizite und Fehlanreize ungewöhnlich deutlich. Deutlich wurde dabei: Die Nephrologie der Zukunft lässt sich nicht durch den Ausbau der Zentrumsdialyse sichern, sondern vor allem durch bessere Prävention,  präzisere Steuerung, eine Steigerung der Heimdialyse sowie den Mut, bestehende Versorgungsstrukturen kritisch zu prüfen.

Den epidemiologischen Rahmen setzte Dr. Friedrich von Samson-­Himmelstjerna. Er ist der Ansicht, die chronische Nierenerkrankung sei schon längst in der Versorgung breit angekommen und betreffe einen beträchtlichen Teil der Bevölkerung. Je nach Studie liege die Prävalenz bei 10 bis 13 Prozent, im höheren Alter deutlich darüber. In einer alternden Gesellschaft dürfte die Krankheitslast weiter zunehmen.

Zugleich betonte von Samson-­Himmelstjerna, dass aus dieser Zahl nicht zwangsläufig ein wachsender Bedarf an spezialisierten nephrologischen Leistungen abgeleitet werden dürfe. Denn die entscheidende Frage lautet nicht, wie viele Menschen formal die Kriterien einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) erfüllen, sondern wer davon tatsächlich kontinuierlich nephrologisch betreut werden muss. Der ältere Mensch mit leicht eingeschränkter GFR, aber ohne Albuminurie und ohne relevante Progressionsdynamik, ist eben nicht automatisch ein Fall für die spezialisierte Versorgung. Hier wurde die Diskussion besonders scharf und konkret: Nicht jede formal definierte CKD erfordert automatisch eine nephrologische Spezialversorgung. Dennoch sei es auch Aufgabe der Nephrologie, gemeinsam mit dem hausärztlichen Sektor auf eine gute nephrologische Grundversorgung bei unkomplizierten CKD-Erkrankungen hinzuwirken.

Besonders auffällig war ein Befund, der verbreitete Erwartungen steigender Dialysezahlen relativiert: Trotz wachsender CKD-Last sinken die ambulanten Dialyseneuanfänge in Deutschland seit Jahren. Und zwar nicht erst seit COVID, sondern schon davor.

Für von Samson-Himmelstjerna ist das ein Hinweis auf strukturelle Veränderungen im Fach. Patient:innen werden später dialysepflichtig, moderne Therapien bremsen die Progression, und die klassische Vorstellung, wonach mehr CKD-Fälle zwangsläufig zu mehr Dialysetherapien führen, greift zu kurz. Die Zukunft der Nephrologie dürfte daher weniger im Ausbau der Dialyseversorgung als in der Verhinderung ihres Endpunkts liegen.

Ein zentrales Erfolgskriterium wird künftig sein, Progression zu verlangsamen und Dialysepflichtigkeit möglichst zu vermeiden.

Priv.-Doz. Dr. Kevin Schulte verschärfte diesen Befund noch. Denn obwohl seit Jahren über CKD, Risikopatient:innen und Prävention gesprochen wird, liegen bislang nur begrenzte Daten zur tatsächlichen Versorgungssituation vor. Wie viele Menschen mit CKD tatsächlich ne­phrologisch betreut werden, wie groß die Versorgungslücke wirklich ist und wo Kapazitäten vorhanden wären, ist nach seiner Darstellung bislang nur unzureichend beschrieben.

Genau darin liegt für Schulte ein Kernproblem: Die Nephrologie diskutiert über die Zukunft, ohne den Status quo präzise genug zu kennen.

Sein zweiter, vielleicht noch wichtigerer Punkt: Leitlinien dürfen nicht nur medizinisch ideal sein, sie müssen auch in einer Welt mit begrenzten Ressourcen funktionieren. Es hilft nicht, zu fragen: Was wäre theoretisch wünschenswert? Sondern: Was ist unter den realen Bedingungen leistbar, sinnvoll und gerecht verteilt? Für ein Fach, das mit wachsender Krankheitslast und schrumpfenden Personalressourcen zugleich umgehen muss, ist das keine akademische Frage: Es geht um die langfristige Handlungsfähigkeit des Fachs.

Besonders deutlich wurde dies bei der Dialyseversorgung. Für PD Dr. Kevin Schulte ist die Heimdialyse keine verzichtbare Zusatzoption, sondern ein zentraler Bestandteil. Wenn Personal knapp wird und die klassische Zentrumsarbeit an ihre Grenzen stößt, gewinnen Versorgungsformen an Bedeutung, die patientennäher und ressourcenschonender organisiert werden können.

Schulte schilderte dazu die Erfahrungen aus Schleswig-Holstein, wo man mit einem sektorenübergreifenden Modell gezielt die Peritonealdialyse gestärkt hat. Viele Nierenkranke wurden im Krankenhaus akut an die Dialyse gebracht, ohne dass vorher klar geordnet war, welches Verfahren eigentlich am besten zu ihnen passt. In der Folge setzte sich häufig die Zentrumsdialyse durch, weil sie strukturell immer schon da war.

Genau diesen Automatismus wollte das Modell durchbrechen. Mit einer Koordinierungsstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung gelang es, mehr Peritonealdialysen einzuleiten und mehr Zentren dafür zu gewinnen. Fazit: Die begrenzte Nutzung der Heimdialyse liegt offenbar weniger an den Patient:innen selbst als an Hürden wie etwa Strukturen, Gewohnheiten und fehlender Organisation.

Die gesundheitspolitische Per­spektive brachte Prof. Dr. iur. Christian Höftberger ein. Es brauche eine Nephrologie, die sich vom Nierenersatz zum Nierenschutz verschieben müsse – und diese Verschiebung müsse zeitnah vollzogen werden.

Sein Befund ist nüchtern: mehr CKD, mehr Multimorbidität, weniger Fachkräfte, weniger Weiterbildungsorte: Hinzu kommen wachsender wirtschaftlicher Druck und ein Gesundheitssystem, das sich künftig stärker daran messen lassen muss, was es sich dauerhaft leisten kann. Für die Versorgung bedeutet das: Strukturelle Ineffizienzen werden sich künftig weniger leicht durch zusätzliche Mittel kompensieren lassen.

Höftberger belässt es aber nicht bei der Diagnose. Er benannte auch sehr klar die Regelwerke, die aus seiner Sicht nicht mehr zur Realität passen. Dazu zählen starre Arzt-Patienten-Schlüssel in der Zentrumsdialyse, unflexible Vorgaben für personelle Vorhaltung, Vergütungsabstaffelungen für größere Einheiten und ein Honorarsystem, das Prävention zu schlecht und Dialyse vergleichsweise verlässlich vergütet.

Darin liegt ein zentrales Spannungsfeld. Alle Teilnehmer der Videoschalte sprachen über Prävention, Progressionshemmung und frühe Intervention. Aber vergütungs­seitig ausreichend abgebildet ist das bisher nicht. Nach Höftberger honoriert das System wirtschaftlich bislang vor allem den Nierenersatz.

Prof. Dr. Christian Höftberger: Wer frühe nephrologische Versorgung will, muss sie auch entsprechend vergüten. Solange Prävention schlecht bezahlt ist und Erlöse vor allem am Ende der Krankheitsprogression entstehen, bleibt Nierenschutz strukturell benachteiligt. Wir leben ein System, das wirtschaftlich vor allem den Nierenersatz honoriert.

Auch beim Thema Screening blieb die Gesprächsrunde differenziert. Weder PD Dr. Kevin Schulte noch Dr. Friedrich von Samson-Himmelstjerna warben für ein Gießkannen-­Screening der Gesamtbevölkerung. Im Gegenteil: Beide warnten davor, Befunde zu erzeugen, die anschließend nicht sinnvoll weiterverarbeitet werden können.

Das Problem liege zu einem großen Teil auch darin, dass längst vorhandene Informationen nicht konsequent genutzt werden. Laborwerte liegen vor, Risikokonstellationen sind bekannt, CKD wäre oft bereits erkennbar. Allerdings werden die Daten nicht intelligent zusammengeführt, nicht konsequent markiert und nicht in einen strukturierten Versorgungspfad übersetzt.

Schulte sprach von einem Effizienzversagen des Systems. Die Neph­rologie suche vielerorts noch nach Patient:innen, die eigentlich längst gefunden wurden. Deshalb plädierten die Referenten für ein gezieltes Screening bei Hochrisikogruppen und für eine bessere Nutzung digitaler Möglichkeiten, z.B. über strukturierte Datenauswertung, elektronische Patientenakten oder niedrigschwellige Modelle in Apotheken.

Eng damit verbunden ist die Digitalisierung. Und zwar nicht als abstraktes Zukunftsthema, sondern als konkretes Entlastungsinstrument. Wenn hoch­qualifizierte Kräfte knapp sind, dann ist es schlicht nicht vertretbar, sie mit vermeidbarer Dokumentation, Datentransfer per Hand und ineffizienten Routinen zu binden.

Schulte und Höftberger machten deutlich, dass digitale Lösungen künftig beim Screening, bei der Verlaufskontrolle, bei der Heimdialyse und in der sektorenübergreifenden Kommunikation eine zentrale Rolle spielen müssen. Entscheidend ist dabei: Digitale Lösungen müssen konkrete Versorgungskapazitäten freisetzen.

In der Diskussion wurde zudem deutlich, dass die Zukunft der Nephrologie interdisziplinärer werden dürfte. Gerade viele CKD-Patient:innen seien zugleich kardiologisch und diabetologisch Hochrisikokandidaten. Hieraus ergab sich die Frage, wie sich sektorübergreifende und fachübergreifende Strukturen aufbauen lassen, ohne die ohnehin knappen nephrologischen Ressourcen zusätzlich zu überdehnen.

Mehrfach wurde zudem deutlich: Gefordert wurde mehr Realismus – bei Indikationsstellung, Personalplanung und gesundheitspolitischen Prioritäten.

Die Veranstaltung machte deutlich: Die Nephrologie wird sich entscheiden müssen, was ihr Kernauftrag ist. Künftig wird es stärker darum gehen müssen, diejenigen Patient:innen zu identifizieren, die tatsächlich spezialisierte nephrologische Expertise benötigen.

Dr. Friedrich von Samson-Himmelstjerna beschrieb die epidemiologische Dimension des Problems, PD Dr. Kevin Schulte den Bedarf nach realistischer, kapazitätsorientierter Steuerung und Prof. Dr. Christian Höftberger formulierte den politischen und strukturellen Veränderungsdruck.

Die zugespitzte Schlussfolgerung bzw. Prognose dieses Abends lautet deshalb: Die Nephrologie der Zukunft dürfte gezielter, präventiver und stärker auf strukturelle Veränderungen angewiesen sein.