Zusammenspiel von Herz, Niere & Stoffwechsel ganzheitlich denken

„Die Betreuung von Menschen mit diesen Erkrankungen nimmt einen großen Teil meiner Sprechstunde ein. Etwa ein Drittel meiner Patient:innen sind in den Disease Management Programmen Diabetes mellitus Typ 2 und koronare Herzerkrankung eingeschrieben.“ So Dr. Alexander Beck, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie aus der hausärztlich-internistischen Praxis Essen. „Daher nehmen Hausärzt:innen die wichtigste Rolle bei der kardiorenalen Protektion bei Diabetes ein. Sie sehen diese Patient:innen quartalsweise und kontrollieren Verlaufsparameter, die das Risiko für eine Herz- oder Nieren­insuffizienz anzeigen. So können sie protektive Therapien oder weitere Schritte einleiten.“

T2D, HF und CKD verschlechtern bei gleichzeitigem Auftreten die Prognose Betroffener erheblich.1 Nahezu jede zweite Person mit T2D entwickelt eine CKD, und auch HF ist mit einer Prävalenz von 22 % unter T2D-Patient:innen häufig.4,5 Die HF ist weiterhin mit hoher Sterblichkeit verbunden, da etwa die Hälfte der Betroffenen binnen fünf Jahren nach Diagnos­estellung verstirbt.6 Auch die CKD bedeutet für T2D-Patient:innen eine deutlich reduzierte Lebens­erwartung7 – umso problematischer, da die CKD häufig zunächst asymptomatisch verläuft.8

Es braucht also Therapien, welche die Prognose bei CKD und HF gezielt adressieren. Dapagliflozin – zugelassen zur Therapie der CKD, HF und T2D3 – nimmt in puncto Mortalitätsreduktion eine Sonderstellung unter den Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren (SGLT-2i) ein: Klinische Studien belegen für Dapagliflozin eine signifikante Senkung der Gesamt- und der kardiovaskulären Mortalität bei chronischer HF.a,11,12 Zudem reduzierte Dapagliflozin als einziger SGLT-2i bei CKD das Risiko für die Gesamt­mortalität signifikant, was als sekundärer Endpunkt der DAPA-CKD-Studie erfasst wurde.13

„Neben der frühen Diagnose und korrekten Einstellung der Risikofaktoren sowie einer umfassenden Information über eine gesunde Lebensweise ist es die Art der Medikation, die die Lebenserwartung maßgeblich beeinflusst. Es kommt somit nicht nur darauf an, wie sehr ein Medikament den Blutzucker senkt, sondern auch darauf, welche Pathophysiologie dahintersteht und welche Begleiteffekte sich hierdurch ergeben“, so Dr. Beck. „Hierdurch kann nachweislich das Risiko der Entwicklung oder der Progression einer Herz- oder Niereninsuffizienz vermindert und langfristig die kardiovaskuläre und renale Mortalität reduziert werden.“

 

Diabetes mellitus Typ 2 (T2D) ist eine komplexe chronische und progrediente Erkrankung.14 Die Zahl der Menschen mit einem dokumentierten Typ-2-Diabetes in Deutschland liegt bei mindestens 9,3 Millionen.15 Menschen mit T2D haben ein erhöhtes Risiko für zahlreiche Komorbiditäten wie Herz-Kreislauf- und chronischer Nierenkrankheit.16 Somit kommt in der Therapie neben der eigentlichen Behandlung des T2D auch der kardiorenalen Protektion eine immer stärkere Bedeutung zu.14

Die Herzinsuffizienz (heart failure; HF) ist eine chronische, progrediente Erkrankung.17 In Deutschland sind rund 4 Millionen Menschen davon betroffen.18 Die Prävalenz steigt und HF ist mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden:19 So ist die Erkrankung ebenso tödlich wie einige der häufigsten Krebsarten bei Männern (Prostata- und Blasenkrebs) und Frauen (Brustkrebs).20 Darüber hinaus ist die HF die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte bei Menschen über 65 Jahren und stellt eine erhebliche klinische und wirtschaftliche Belastung dar.21 Es gibt verschiedene Arten von HF, definiert durch die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) – ein Maß für den Prozentsatz des Blutes, das vom Herzen bei jeder Kontraktion ausgeworfen wird. Bei einer LVEF < 40 % spricht man von einer HF mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), bei LVEF zwischen 40 - 49 % von einer HF mit mäßig reduzierter (HFmrEF) und bei einer LVEF ≥ 50 % von einer HF mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF).22

Die chronische Nierenkrankheit (chronic kidney disease; CKD) ist eine progrediente, lebensbedrohliche Erkrankung, von der in Deutschland rund 9 Millionen Menschen betroffen sind.23 Die Dunkelziffer ist allerdings hoch: 9 von 10 der Betroffenen wissen nichts von ihrer Erkrankung.23 Diabetes mellitus und Bluthochdruck sind in Industrienationen die Hauptursachen der CKD.24 Die Erkrankung ist mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und vorzeitigen Tod assoziiert.23 Die diagnostischen Kriterien für eine CKD umfassen eine eingeschränkte Nierenfunktion und/oder Nierenschädigung, die durch zwei Messungen im Abstand von mindestens drei Monaten bestätigt werden muss. Eine eingeschränkte Nierenfunktion besteht bei einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (estimated glomerular filtration rate; eGFR) < 60 mL/min/1,73 m2. Eine Nierenschädigung wiederum kann z. B. über einen erhöhten Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin (urine albumin-creatinine ratio; UACR) von > 30 mg/g erfasst werden.25 Die Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)-Leitlinien empfehlen, Patient:innen mit Hypertonie, Diabetes mellitus und kardiovaskulären Erkrankungen systematisch mittels eGFR und UACR auf chronische Nierenkrankheiten zu screenen.23 In der hausärztlichen Versorgungspraxis ist dies noch nicht umgesetzt: Ergebnisse der InspeCKD-Studie zeigten, dass bei 46 % der Risikopatient:innen eine eGFR-Bestimmung erfolgte, und eine UACR-Messung sogar nur bei weniger als 1 % durchgeführt wurde.21

Dapagliflozin war 2012 der erste Natrium-Glukose-Cotransporter-2-(Sodium-Glucose-Cotransporter-2; SGLT-2) Inhibitor, der eine Zulassung zur Behandlung des Typ-2-Diabetes mellitus erhielt. Mittlerweile kommt er bei einem breiten Spektrum kardiorenaler Erkrankungen zum Einsatz: bei erwachsenen Patient:innen und Kindern im Alter von ≥ 10 Jahren zur Behandlung von unzureichend kontrolliertem Typ-2-Diabetes mellitus in Ergänzung zu einer Diät und Bewegung als Monotherapie, wenn Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit als ungeeignet erachtet wird, oder zusätzlich zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung des Typ‑2‑Diabetes; bei erwachsenen Patient:innen zur Behandlung der chronischen Nierenkrankheit zur Therapie der symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz bei erwachsenen Patient:innen.3

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bestätigte Dapagliflozin als SGLT-2-Inhibitor einen Zusatznutzen über das gesamte Indikationsspektrum hinweg.26–29 Bei Typ-2-Diabetes mellitus (T2D) erhielt Dapagliflozin in Kombination mit anderen Antidiabetika einen geringen Zusatznutzen bei erwachsenen T2D-Patient:innen, bei denen Diät sowie Bewegung und die medikamentöse Behandlung1 den Blutzucker nicht ausreichend kontrollieren und die ein hohes kardiovaskuläres Risiko aufweisen sowie weitere Medikation zur Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren (insbesondere Antihypertensiva, Antikoagulanzien und/oder Lipidsenker) erhalten.27  

Auch bei der Therapie der symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz (HF) sah der G-BA Anhaltspunkte für Zusatznutzen: Bei der symptomatischen, chronischen HF mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) für einen beträchtlichen Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT),15,26 und bei der symptomatischen, chronischen HF mit mäßig reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF) sowie erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) für einen geringen Zusatznutzen gegenüber der zVT.16,28   

Bei der chronischen Nierenkrankheit (CKD) ermittelte der G-BA Anhaltspunkte für einen Zusatznutzen, den er bei Erwachsenen mit komorbider symptomatischer,  chronischer HF als gering und ohne komorbide symptomatische, chronische HF als beträchtlich bewertete.  Als zVT galt in beiden Fällen eine optimierte Standardtherapie zur Behandlung der CKD unter Berücksichtigung der Grunderkrankung und häufiger Komorbiditäten (wie Diabetes mellitus, Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Anämie).27  

Zudem ist Dapagliflozin als bundesweite Praxisbesonderheit nach § 130b Abs. 2 SGB V anerkannt. Die Praxisbesonderheit gilt im Anwendungsgebiet mit einem Zusatznutzen laut G-BA-Beschluss vom 17. Februar 2022 für erwachsene CKD-Patient:innen mit oder ohne symptomatische, chronische HF als Komorbidität; sowie laut G-BA Beschluss vom 17.08.2023

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[a]: Das relative Risiko war in den präspezifizierten Endpunkten CV Tod und Gesamtmortalität in der gepoolten Meta-Analyse der Primärdaten von DAPA-HF9 und DELIVER10 signifikant reduziert ohne Hinweis auf Effektmodifikation der einzelnen Ejektionsfraktionen.

1. Kadowaki, T et al. Diabetes Obes Metab 2022;24:2283–96. 

2. S3-Leitlinie: Nationale Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes - Version 3.0 (Stand: Mai 2023). AWMF-Register-Nr. nvl-001. 

3. Fachinformation Forxiga® (aktueller Stand). 

4. Fenta, ET et al. Diabetol Metab Syndr 2023;15:245. 

5. Dunlay, SM et al. Circulation 2019;140:e294–324. 

6. McDonagh, TA et al. Eur Heart J 2021;42:3599–726. 

7. Wen, CP et al. Kidney Int 2017;92:388–96. 

8. Wanner, C et al. MMW Fortschr Med 2024;166:9–17. 

9. McMurray, JJV et al. N Engl J Med 2019;381:1995–2008. 

10. Solomon, SD et al. N Engl J Med 2022;387:1089–98. 

11. Jhund, PS et al. Nat Med 2022;28:1956–64. 

12. European Medicines Agency Assessment report of Dapagliflozin (EMA/954956/2022). 

13. Heerspink, HJL et al. N Engl J Med 2020;383:1436–46.

14. Davies, MJ et al. Diabetes Care 2022;45:2753–86.

15. Deutsche Diabetes Gesellschaft. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2026 (Stand: 14.11.2025), ISSN 1614-824X. 

16. Kushner, PR et al. Clin Diabetes 2022;40:401–12. 

17. Ramani, GV et al. Mayo Clin Proc 2010;85:180–95. 

18. Deutsche Herzstiftung. Herzschwäche: Symptome und Therapie. Abrufbar unter: https://www.herzstiftu...suffizienz (letzter Zugriff: Mai 2026). 

19. Mozaffarian, D et al. Circulation 2016;133:e38-360. 

20. Mamas, MA et al. Eur J Heart Fail 2017;19:1095–104. 

21. Azad, N, Lemay, G. J Geriatr Cardiol 2014;11:329–37. 

22. S3-Leitlinie: Nationale Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz - Version 4.0 (Stand: Dezember 2023). AWMF-Register-Nr. nvl-006. 

23. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Lancet 2020;395:709–33. 

24. Webster, AC et al. Lancet 2017;389:1238–52. 

25. KDIGO CKD Work Group. Kidney Int 2024;105:S117–314.

26. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Beschluss des G-BA über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie: Dapagliflozin (Neues Anwendungsgebiet: Chronische Herzinsuffizienz; Stand: 20. Mai 2021). Aufrufbar unter: https://www.g-ba.de/do...3_BAnz.pdf (letzter Zugriff: Mai 2026).

27. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Beschluss des G-BA über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie: Dapagliflozin (Neubewertung aufgrund neuer Wissenschaftlicher Erkenntnisse (Diabetes mellitus Typ 2; Stand: 19. Dezember 2019). Aufrufbar unter: https://www.g-ba.de/do...1_BAnz.pdf (letzter Zugriff: Mai 2026). 

28. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Beschluss des G-BA über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie: Dapagliflozin (Neues Anwendungsgebiet: Chronische Niereninsuffizienz; Stand: 17. Februar 2022). Aufrufbar unter: https://www.g-ba.de/do...3_BAnz.pdf (letzter Zugriff: Mai 2026). 

29. Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA). Beschluss des G-BA über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie: Dapagliflozin (neues Anwendungsgebiet: chronische Herzinsuffizienz; Stand: 17. August 2023). Aufrufbar unter: https://www.g-ba.de/do...6_BAnz.pdf (letzter Zugriff: Mai 2026). 

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